Durant le week-end prolongé, j’ai organisé un joli barbecue à la maison. L’ambiance festive s’est rapidement estompée quand j’ai croqué à pleines dents dans l’os d’une côte de porc…
La douleur m’a poursuivi plusieurs jours, jusqu’à l’étranger où j’ai finalement dû subir un traitement d’urgence à cause d’une infection dentaire! Le traitement à l’étranger est bien entendu moins cher qu’en Suisse, mais mon assurance maladie ergote. Ne serai-je pas remboursé?
J., Genève
Votre assurance maladie peut effectivement sous certaines conditions refuser d’assumer votre traitement dentaire à l’étranger. Comme vous le savez sans doute, les conditions d’une prise en charge des prestations médicales ou encore les prestataires autorisés sont notamment réglés par la loi sur l’assurance maladie (LAMal) et son ordonnance (OAMal).
Dans les grandes lignes, le principe général applicable aux résidents suisses est que les prestations de base couvertes par la LAMal ne sont garanties que pour les traitements effectués en Suisse. À relever que l’art. 31 LAMal exclut les soins dentaires qui ne sont pas liés à une maladie grave.
À l’étranger, il faut distinguer les pays de la zone euro des autres. Grâce à l’accord sur la libre circulation des personnes, lors d’un séjour temporaire dans l’UE/AELE/UK, vous avez le droit de bénéficier des prestations en nature qui s’avèrent médicalement nécessaires en cas de maladie, d’accident ou de maternité, compte tenu du type de soins et de la durée prévue du séjour.
Le catalogue des prestations est régi par le droit du pays dans lequel le traitement est effectué. La participation aux coûts est réglée par le droit de ce pays et doit généralement être payée sur place. La part à charge de l’assuré n’est pas remboursable selon la LAMal en Suisse.
Lors d’un séjour temporaire hors de l’UE/AELE/UK, les traitements effectués d’urgence, parce qu’un retour en Suisse n’est pas approprié, sont pris en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse. En cas de séjour hospitalier, la prise en charge par l’assureur est limitée à 90% d’un traitement équivalent en Suisse.
Il est aussi possible de planifier des soins à l’étranger, hors urgence, par exemple lorsque les prestations requises ne peuvent pas être fournies en Suisse. Toutefois, il faut préalablement obtenir l’approbation de l’assurance après un examen approfondi du cas.
Ainsi, pour une prise en charge de soins dentaires à l’étranger à la suite d’un débordement d’enthousiasme gustatif qui ne semble pas qualifiable d’accident, il faut que le traitement soit nécessaire et couvert par le droit de l’État de séjour s’il fait partie de l’UE/AELE/UK, qu’il soit considéré comme urgent en dehors de ces états européens ou qu’il s’agisse d’un traitement planifié et autorisé lié à une maladie grave.
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– À l’étranger, mes soins sont-ils assurés?
Pascal Rytz – Avocat, spécialiste FSA
Publié aujourd’hui à 08h35